Р Е Ш Е Н И Е

№ 11 08.02.2018 г. град Търговище

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд - Търговище пети състав
На двадесет и шести януари година 2018
В публично заседание в следния състав:
Председател: Иванка Иванова
Секретар: Стоянка Иванова
Като разгледа докладваното от председателя Иванка Иванова
АД № 121 по описа за 2017 година
За да се произнесе, съдът взе предвид следното:
Производството е по реда на Глава Х от АПК във вр. с чл. 76а от ЗЗО.
Делото е образувано по жалба на „Хелиос – Групова практика за първична медицинска помощ“ (ГППМП) ООД, ЕИК 125501625 със седалище и адрес на управление: гр. Търговище, бул. „Сюрен“ № 1, представлявано от управителя д-р Св. Ст. против Писмена покана (ПП) с изх. № 29-05-205/ 04.07.2017 г. на директора на РЗОК – Търговище, с която е разпоредено възстановяването на суми, получени без правно основание в размер на 2 584, 01 лв. поради превишение на определената стойност за МДД за І-во тримесечие на 2017 г.
Жалбоподателят счита, че издадената ПП е незаконосъобразна като издадена в нарушение на материалния закон и при неправилно тълкуване и прилагане на разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД за 2015 г., решение № РД-04-24-1/ 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и сключения между страните индивидуален договор. Оспореният адм. акт не съдържа мотиви, защо АО приема, че сумата, предмет на адм. акт е получена без правно основание. Това е нарушение на изискването за форма на адм. акт, което е отменително основание по чл. 146, т. 2 от АПК. Оспорената ПП е издадена при неизяснена фактическа обстановка и в нарушение на чл. 35 от АПК. В тежест на АО е да докаже, че са били налице условията за извършване на контрол по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, каквито доказателства не са посочени в издадения адм. акт. В случая, че като краен резултат за съответната година жалбоподателят е назначавал МДД в определената му финансова рамка и в рамките, определени на РЗОК – Търговище регионални параметри за съответния 3-месечен период няма нанесена щета на бюджета на РЗОК и вреда на РЗОК – Търговище, причинена от жалбоподателя с превишението на МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 за І-то 3-месечие на 2017 г. е поправена с икономия и целта на ЗБ на НЗОК за постигане на финансова дисциплина при изпълнителите на медицинска помощ е осъществена.
В с.з. по делото, жалбоподателят, редовно призован се представлява от а.. Д. от АК – Хасково, която поддържа жалбата и изразява становище за отмяна на оспорения адм. акт, представя подробна писмена защита в този смисъл, като претендира за направени съдебни разноски в процеса.
Ответникът по оспорването – директорът на РЗОК, редовно призован не изпраща представител. От процесуалния му представител гл.юрк. Й. е получена подробна писмена защита с изразено становище за неоснователност на жалбата претенция за присъждане на разноски по делото.
Съдът като прецени допустимостта на жалбата, приема за установено следното:
Жалбата е подадена в срок, налице е правен интерес, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество последната е основателна при следните съображения:
От фактическа страна съдът приема за установено, че управителят на НЗОК разпоредил със заповед № РД-09282/ 15.06.2017 г. извършването на проверка на жалбоподателя „ХЕЛИОС – Групова практика за първична медицинска помощ“ ООД, представлявано от д-р Св. Ст. по изпълнение на индивидуален договор за 2017 г. и индивидуален договор за 2015 г. за оказване на първична извън болнична медицинска помощ. Проверката била със задача: Контрол по изпълнение на определените, извършени и отчетени специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за І-во тримесечие на 2017 г. Проверката била възложена на М.И. – контрольор в РЗОК – Търговище. (стр. 38 от делото).
Проверката приключила с издаване на Констативен протокол (КПр) от 18.06.2017 г. (стр. 40 до 41 от делото), с който били констатирани нарушения относно определените на жалбоподателя МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) за І-во тримесечие на 2017 г. При отпуснати 17 476 лв. за МДД на основание чл. 44, ал. 3 във вр. с ал. 2 от ИД за 2015 г. и чл. 3, ал. 1 от Правила за условията и реда за утвърждаване от НЗОН за всяка РЗОК и за всяко 3-месечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и извън болнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани МД и стойността на назначаваните МДД (Правилата) – Решение РД-НС-04-27/ 11.04.2016 г. изм. и доп. с Решение № РД-НС-7/ 11.01.2017 г. на НС на НЗОК. На основание чл. 45, ал. 3 от ИД за 2015 г. и чл. 8, ал. 3 от Правилата броя на определените СМД и стойностите на МДД могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, или в случая размерът на допустимото превишение на стойността на определените МДД на изпълнителя на ПИМП е 1 747, 60 лв. стойност за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4). На основание чл. 45, ал. 4 от ИД за 2015 г. и чл. 8, ал. 4 от Правилата стойностите на МДД могат да бъдат надхвърляни с до 15 на сто, но са длъжни да компенсиран надвишението през следващото 3-месечие, като в случая допустимото превишение на стойността на определените МДД за жалбоподателя е 2 621, 40 лв. стойност за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4). Според информацията от ИИС на НЗОК жалбоподателят е извършил МДД на стойност 24 429, 01 лв., с което е превишил възложената му стойност на МДД, в това число и разрешените 10% и 15 % с 2 584, 01 лв. (17 476 лв. + 1 747, 60 лв. + 2 621, 40 лв.= 24 429, 01 лв. издадени МДД = 2 584, 01 лв.).
Констативния протокол бил връчен на 19.06.2017 г. на жалбоподателя (стр. 41 от делото).
На 19.06.2017 г. контрольорът от РЗОК – Търговище, на който била възложена проверката на жалбоподателя съставил Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 24 за сумата от 2 584, 01 лв. (стр. 44 от делото). В него били отбелязани констатираните нарушения по превишение на определените МДД на жалбоподателя.
На 26.06.2017 г. жалбоподателят подал възражение против ПНПС (стр. 45 от делото).
На 29.06.2017 г. комисия от РЗОК, назначена със Заповед № РД-18-3/15.01.2016 г. разгледала възраженията на жалбоподателя и съставила Протокол № 3 (стр. 52 и 53 от делото), в който приела възраженията за неоснователни.
На 04.07.2017 г. директорът на РЗОК – Търговище издал процесната ПП № 29-05-205 (стр. 8 и 9 от делото), с която поискал от жалбоподателя да възстанови неоснователно получени суми в размер на 2 584, 01 лв.
По делото е представен и Договор № 250144/ 11.02.2015 г. (ИД от 2015 г.) за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (стр. 10 до 18 от делото), сключен между НЗОК чрез директора на РЗОК – Търговище и жалбоподателя. В договора в раздел ІV е уреден реда за заплащане на изпълнителя, а в раздел ІV, чл. 47 е отбелязано, че когато изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Контролът по изпълнението на определените СМД и стойността на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя „Протокол за неоснователно получени суми“ и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. По делото са представени от адм. орган отчет за стойността на МДД за І-во тримесечие и ІІ-ро тримесечие на 2017 г. на жалбоподателя (стр. 91 и 92 от делото), справка за възложените през І-во тримесечие на 2017 г. МДД от жалбоподателя, отчетени от лаборатории договорни партньори (стр. 93 до 189 от делото), справка за направления бл. МЗ-НЗОК № 4, издадени от жалбоподателя, изпълнени и заплатени от друга РЗОК за І-во тримесечие на 2017 г. (стр. 190 до 199 от делото).
За изясняване на делото от фактическа страна е допусната и изслушана съдебно-икономическа експертиза с вещо лице - икономист.
Според заключението на вещото лице по първия поставен въпрос размерът на определените от РЗОК – Търговище МДД на жалбоподателя за І-вото тримесечие на 2017 г. е 17 476, 00 лв.
По втория поставен въпрос съдебният експерт е дал заключение, че размерът на назначените, изпълнени и отчетени за І-во тримесечие на 2017 г. регулативни параметри на МДД от РЗОК – Търговище, които са били представени и проверени са на обща стойност 20 817, 56 лв., като размерът на регулативните параметри на МДД от други РЗОК, които при проверката не са били представени и не са били проверени, а са на основата на справка са на обща стойност от 3 611, 45 лв.
По третия поставен въпрос вещото лице е отговорило, че размерът за компенсиране за І-вото тримесечие на 2017 г. е 2 621, 40 лв., като в края на ІІ-рото тримесечие е компенсирана сумата от 2 621, 40 лв.
На четвъртия поставен въпрос съдебният експерт е отговорил, че за ІІ-рото тримесечие на 2017 г. общи извършените плащания за назначените, извършените и отчетените МДД на лаборатории от всички практики, а не само от жалбоподателя са в размер на 230 043, 82 лв. за изпълнени и заплатени направления в други РЗОК не са били представени извлечения за извършени плащания, тъй като не са извършвани плащания от РЗОК – Търговище, а от съответната РЗОК в друг град, в който е отчетено направлението.
По шестия поставен въпрос вещото лице е дало заключение, че размерът на превишението на база представен отчет от АО за І-вото тримесечие на 2017 г. МДД от жалбоподателя е 2 5 84, 01 лв.
По последният поставен въпрос съдебният експерт е дал отговор, че допуснатото превишение на МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 не е причинило щета на бюджета на РЗОК/НЗОК и превишението на планираните за жалбоподателя средства е компенсирано от неусвоени от други изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ.
По делото е допусната и изслушана допълнителна съдебно-икономическа експертиза като на първият поставен въпрос вещото лице е дало отговор, че размера на назначените, изпълнени и отчетени за І-во тримесечие на 2017 г. регулативни параметри на МДД от други РЗОК при проверката не са били представени и не са били проверени, тъй като се намират в други РЗОК. Същите на база изготвена справка от РЗОК – Търговище са на обща стойност от 3 611, 45 лв.
По втория поставен въпрос съдебният експерт е дал отговор, че е извършил проверка на място в РЗОК – Търговище, където му е предоставена справка с данни за ІІІ-то тримесечие на 2017 г. за жалбоподателя. От представените справки се установява, че стойността на определените стойности на МДД по бланка МЗ-НЗОК № 4 е 19 420, 00 лв. Стойността на МДД бланка МЗ-НЗОК с 10% е в размер на 1 942, 00лв. Остатъкът за компенсиране от предходното тримесечие е в размер на 2 512, 35 лв. Издадените, изпълнени и заплатени направления бланка МЗ-НЗОК № 4 в същата РЗОК са в размер на 7 286, 96 лв., а в други РЗОК са 2 438, 26 лв. Остатъкът от стойността на МДД бланка МЗ-НЗОК № 4 е в размер на 7 182, 43 лв. (19 420 – 2512, 35 – 7 286, 96 – 2 438, 26 ). Неусвоената стойност през ІІІ-тото тримесечие е в размер на 7 182, 43 лв.
Съдът приема, че заключенията на вещото лице са изготвени компетентно и без пристрастно, не противоречат на събраните доказателства по делото, поради което изцяло ги кредитира.
При така установената фактическа обстановка, съдът направи следните правни изводи:
Процесната ПП изх. № 29-05-205/04.07.2017 г. на директора на РЗОК – Търговище е издадена от компетентен орган в кръга на неговите правомощия, визирани в чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Съдът намира, че при издаването и е спазена установената форма за административен акт, издаден в писмен вид, определена от чл. 59 от АПК, тъй като в самата ПП са посочени фактически основания за издаването ѝ, същите се съдържат и в представената адм. преписка.
Съдът счита, че не е налице съществено нарушение на адм. производствените правила при издаване на процесния адм. акт. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО „В случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно нормата на ал. 2 „В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми (ПНПС). Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.” Според разпоредбата на ал. 3 „След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ.” За констатациите си от извършената проверка при жалбоподателя адм. орган е съставил Констативен протокол, както и Протокол за неоснователно получени суми, срещу който жалбоподателят е подал възражение в срок. Възражението е разгледано от комисия при РЗОК – Търговище и прието за неоснователно. Съдът счита, че не е налице разминаване между определената дължима сума по ПНПС и процесната ПП (ПНПС – дължими 2 584, 01 лв. – стр. 44 от делото)
Съдът намира, че подадената жалба е основателна, предвид на заключенията на допуснатите по делото съдебно-икономически експертизи. Съдът кредитира заключенията на назначения съдебен експерт по допуснатите експертизи, като в тази връзка счита, че е допуснато нарушение на материалния закон. Производството по чл. 76а от ЗЗО има за цел изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да възстанови суми, които е получил без правно основание и които не са свързани с нарушение на този закон или на НРД. Характерът на производството го определя като гаранционно-обезпечително за вреди, които са произлезли за бюджета на НЗОК в рамките на съответната бюджетна година. В действителност договорните разпоредби уреждат поведението на изпълнителя по тримесечия, включително и превишението на стандартите и тяхното компенсиране, които договорни отношения се отнасят до превенцията на тази страна по договора да не наруши бюджета на НЗОК. За да е налице неоснователно получена сума без основание означава изпълнителят в рамките на своята присъща дейност да е нанесъл вреда на бюджета за съответната година. Тази вреда има реално изражение и следва да бъде установена и преценена в рамките на годишна база. Превишението по тримесечия не отразява действителното фактическо положение в поведението на изпълнителя по договора, тъй като може да е налице превишение по тримесечия, което в крайна сметка да е било компенсирано в рамките на цялата година. Нарушението на формално основание за конкретно тримесечие е извън целта на закона да не се получават суми без правно основание и да се превишава в крайна сметка бюджета на НЗОК за съответната година. В тази връзка съдът споделя направеното от жалбоподателя възражение, че процесната писмена покана е преждевременно издадена преди приключване на бюджетната 2017 година. Преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината (чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4 от ЗБНЗОК за 2017 г., отм.), и едва след това – по тримесечия за РЗОК и за конкретния ИМП. В случая според заключението на назначения съдебен експерт по допълнителната съдебно-икономическа експертиза в края на третото тримесечие е останала неусвоена стойност на МДД в размер на 7 182, 43 лв., което се потвърждава от представената справка от РЗОК (стр. 335 от делото). Неусвоената стойност от МДД за ІІІ-тото тримесечие на 2017 г. покрива превишението за І-вото тримесечие на 2017 г.
Следователно жалбоподателят в качеството си на изпълнител на медицинска помощ не следва да възстановява средства на НЗОК. Разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност (чл. 22, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване), а финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания (чл. 12 от НРДМД - 2017 г.). Тримесечните средства (стойност на МДД) се определят на всеки изпълнител на първична и специализирана медицинска помощ в рамките на годишните разходи на НЗОК и съответната РЗОК. Целта на тримесечните разпределения на броя на стойността на МДД е да се осигури финансова дисциплина и текущ контрол върху разрешените и изразходваните средства в рамките на финансовата година. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над определената стойност на МДД. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети следва да бъде отчетена реализираната икономия през друго тримесечие и да се извърши съответната компенсация на преразхода в рамките на отчетната година. В този смисъл е трайната практика на ВАС (виж решение № 4867/ 20.04.2017 г. на ВАС по АД № 4173/ 2016 г. VІ отд.; решение № 5314/ 27.04.2017 г. на ВАС по АД № 10974/ 2016 г. VІ отд.; решение 12482/ 17.11.2016 г. на ВАС по АД № 488/ 2016 г. VІ отд. И решение № 32/ 03.01.2018 г. на ВАС по АД № 11149/ 2016 г.,VІ отд.)
В заключение съдът приема, че е налице компенсиране на допуснатото от жалбоподателя превишение на стойността на МДД от І-во тримесечие на 2017 г. през ІІІ-тото тримесечие на 2017 г. За третото тримесечие е налице компенсиране на определената стойност на МДД от страна на жалбоподателя, поради което издадената ПП за възстановяване на суми, получени без правно основание е издадена преждевременно едва на 04.07.2017 г. преди приключване на бюджетната година за РЗОК.
Поради тези съображения издадената ПП следва да бъде отменена като незаконосъобразна.
Предвид на изхода от оспорването на основание чл. 143, ал. 1 от АПК съдът счита, че на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените разноски по делото в размер на 972, 18 лв. съставляващи внесена държавна такса от 50 лв., депозити за вещо лице в размер на 322, 18 лв. и възнаграждението за един адвокат в размер на 600 лв. Претенцията за присъждане на пътни разноски не следва да бъде уважавана поради липсата на представени доказателства.
Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 1 във вр. с ал. 2 и чл. 143, ал. 1 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-05-205 от 04.07.2017 г. на директора на РЗОК – Търговище за „Хелиос – Групова практика за първична медицинска помощ“ ООД ЕИК 125501625 със седалище и адрес на управление: гр. Търговище, бул. „Сюрен“ № 1, представлявано от управителя д-р Св.Ст. за възстановяване на сумата от 2 584, 01 лв., съставляваща превишение на стойността за МДД за І-вото тримесечие на 2017 г.
ОСЪЖДА Районната здравно осигурителна каса Търговище, ул. „Трайко Китанчев” 37 да заплати на „Хелиос – Групова практика за първична медицинска помощ“ ООД, ЕИК 125501625 със седалище и адрес на управление: гр. Търговище, бул. „Сюрен“ № 1, представлявано от управителя д-р Св. Ст. сумата от 972, 18 лв. съставляващи съдебни разноски по делото за внесена държавна такса, депозит за вещо лице, както и а.. възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд на Р.България.
Препис от решението да се изпрати на страните.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

Решението не е влязло в законна сила.