Р Е Ш Е Н И Е
 
Номер 52  11.04.2019 година град Търговище
 
В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен  съд първи състав
На  втори април две хиляди и деветнадесета година
В публично заседание в следния състав:   
ПРЕДСЕДАТЕЛ:  КРАСИМИРА ТОДОРОВА
Секретар:  ЯНКА ГАНЧЕВА
Прокурор:  
Като разгледа докладваното от  ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
АД № 139 по описа за 2018 година,    за да се произнесе, взе предвид следното: 
     Производството е по реда на Глава десета, Раздел I от  АПК.
Образувано по жалба на “МБАЛ-Търговище” АД, ЕИК 125501290 със седалище и адрес на управление: гр.Търговище, кв.”Запад”, бул. „Сюрен”, представлявано от Изпълнителния директор д-р И. В. Св.против Писмена покана № 29-02-310/23.08.2018 г., на Директора на РЗОК-Търговище, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ е задължен да  възстанови неоснователно получена сума в размер на 20216,00 лв.
            Жалбоподателят твърди, че не е налице нарушение на правилата за работа с медицинска документация, респ. не са били налице основания за налагане на санкции. Възразява, че поради спецификата на избор на необходимите медицински изделия, които се влагат, те не се държат на склад от болницата, а се завеждат едва след медицинската интервенция. Прави искане съдът да отмени оспорения акт и да присъди направените по делото разноски. 
             Ответникът по оспорването – Директорът на РЗОК гр.Търговище в съдебно заседание чрез процесуалния си представител –юрисконсулт Цветомира Йорданова изразява становище за неоснователност на жалбата. Представя писмена защита, в която излага доводи, че оспорената покана е издадена при спазване на процесуалните правила и при наличие на всички материални предпоставки, обуславящи правилно приложение на материалния закон. Навежда, че не е изпълнено условието на чл.351, т.3 от НРД за медицински дейности за 2018г. Моли се жалбата да  бъде оставена без уважение. Претендира се юрисконсултско  възнаграждение.
            От събраните по делото доказателства съдът приема за установено от фактическа страна следното:
            Въз основа на договор № 250188/18.05.2018г., сключен между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК – Търговище, в качеството му на възложител, и “МБАЛ - ТЪРГОВИЩЕ” АД, представлявано от Д-р Иван Светулков, в качеството на изпълнител, дружеството-жалбоподател се е задължило да оказва на определени категории здравно осигурени лица медицинска помощ по изчерпателно изброени клинични пътеки. Страните се съгласили, че договорът урежда отношенията им от 01.04.2018г. 
На основание Заповед № РД-09-263/06.06.2018г. на Директора на РЗОК-Търговище е било наредено да бъде извършена проверка на изпълнителя на болнична медицинска помощ “МБАЛ-Търговище” АД гр. Търговище за  периода 06.06.2018г.-29.06.2018г. във връзка с изпълнението на ИД № 250188/18.05.2018г. за оказване на БМП по КП. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол за извършена проверка, връчен на представителния орган на „МБАЛ-Търговище” АД гр. Търговище на 28.06.2018г. Въз основа на посочения констативен протокол е съставен протокол за неоснователно получени суми №31/28.06.2018г., с който са установени суми получени без правно основание в размер на 20 216.00 лева.  Протоколът е връчен на представителния орган на дружеството на 28.06.2018г.
            На 04.07.2018г. в РЗОК-Търговище са постъпили възражения  с вх. №29-02-231 от изпълнителния директор на „МБАЛ-Търговище” АД гр. Търговище по констатациите на протокола от проверка по т.1 и т.4. Възраженията са разгледани от Арбитражна комисия, която не е стигнала до решение, поради равен брой противоположни гласове, а именно -3 гласа „за“ отхвърляне на констатациите и 3 гласа „за“  потвърждаване на констатациите, съгласно Протокол №2/26.07.2018г. от проведено на 26.07.2018г. заседание на Арбитражната комисия на РЗОК-Търговище. Посоченият протокол е предоставен за запознаване на оспорващото дружество с писмо с изх.№29-02-231/21.08.2018г. и получено  от оспорващото дружество на 23.08.2018г., съгласно приложената по делото обратна разписка.
            След така проведената процедура на 23.08.2018г. Директорът на РЗОК-Търговище е издал   Заповед  № РД-09-418/23.08.2018г. допълнена със Заповед № РД-09-418/03.09.2018г.,с която на основание чл.20, ал.1,т.2 от ЗЗО, чл.39,т.2 от ПУДНЗОК, чл.75, ал.1 от ЗЗО, чл.418, ал.3 и чл.351,т.3 от НРД за МД за 2018г. е наредено да не се заплаща сумата в общ размер на 19 196 лева за медицински изделия „ставна протеза за тазобедрена/колянна става“, вложени при изпълнение на ДЛА по КП №218-8броя и КП №217.2-2броя, за периода 01.05.2018г.-31.05.2018г., чиято стойност се заплаща от НЗОК извън цената на КП за случаите описани в т.4 / 4.1,4.2,4.3,4.4,4.5,4.6,4.7,4.8,4.9, и 4.10/ от връчения на 28.06.2018г. Протокол от извършена проверка. В Заповед № РД-09-418/03.09.2018г. на Директора на РЗОК-Търговище , като фактически основания органът е изложил, че медицинските изделия/МИ/ не са отпуснати от болничната аптека на лечебното заведение /ЛЗ/, а като правни основания-неизпълнение на условията по чл.  чл.351,т.3 от НРД за МД за 2018г.
            Видно от влязлото в сила решение №14 от 11.02.2019 г. по АД №153/2018 г. по описа на Административен съд Търговище приобщено към доказателственияматериал съдът е отменил Заповед № РД-09-418/23.08.2018г., на Директора на РЗОК-Търговище, допълнена със Заповед № РД-09-418/03.09.2018г. на Директора на РЗОК-Търговище, с която на основание чл.20, ал.1,т.2 от ЗЗО, чл.39,т.2 от ПУДНЗОК, чл.75, ал.1 от ЗЗО, чл.418, ал.3 и чл.351,т.3 от НРД за МД за 2018г. е наредено да не се заплаща сумата  в общ размер на 19 196 лева за медицински изделия „ставна протеза за тазобедрена/колянна става“, вложени при изпълнение на ДЛА по КП №218-8броя и КП №217.2-2броя, за периода 01.05.2018г.-31.05.2018г., чиято стойност се заплаща от НЗОК извън цената на КП за случаите описани в т.4 / 4.1,4.2,4.3,4.4,4.5,4.6,4.7,4.8,4.9, и 4.10/ от връчения на 28.06.2018г. Протокол от извършена проверка.
            Видно от влязлото в сила решение №108/29.11.2018 г. по № 154/2018 г. по описа на Административен съд Търговище е отменил Заповед № РД-09-418(1) от 03.09.2018 г., с която е допълнена Заповед № РД-09-418/ 23.08.2018 г. на директора на РЗОК – Търговище в разпоредителната и част, като е наредено да не се заплаща сумата от 19 196 лв. за медицински изделия „ставна протеза за тазобедрена/ колянна става“, вложени при изпълнението на ДЛА по КП № 218 – 8 бр. и КП № 217.2 – 2 бр. за периода от 01.05.2018 г. до 31.05.2018 г., чиято стойност се заплаща извън цената на КП за случаите описани в т. 4 от връчения на 28.06.2018 г. Протокол от извършена проверка.
            Видно от влязлото в сила решение №118/17.12.2018 г. по № 155/2018 г. по описа на Административен съд Търговище е отменил заповед № РД – 09 – 419 от 23.08.2018г. на директора на РЗОК – Търговище, с която на “МБАЛ - ТЪРГОВИЩЕ” АД, представлявано от Д-р Иван Светулков, са наложени санкции – финансови неустойки в общ размер от 4200лв.
            По цитираното по-горе АД №153/2018 г. е била допусната експертиза.         Съгласно заключението по допуснатата съдебно-счетоводна експертиза /ССчЕ/медицинските изделия/МИ/ по номер и по вид към историите на заболявания на описаните в т.4 от Протокола от извършена проверка здравно осигурени лица, съставляващи 8 случая по КП №218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“ и 2 случая по КП №217.2 „Оперативни процедури много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“ се явяват по счетоводни документи отпуснати от болничната аптека на лечебното заведение „МБАЛ-Търговище” АД гр. Търговище. По счетоводни документи за МИ се установява, че  са били налични в склада на болничната аптека, като същите са заведени в счетоводна сметка 30214-налични стоки в склада на болничната аптека, с дата на завеждане, датата на фактурата.
            Съгласно заключението на вещото лице, механизмът на работа в ортопедичното отделение е –получаване на фактурата от съответния доставчик в деня на операцията, последната се изпраща на болничната аптека, като от там се заприхождава в журнал  на медицински импланти 2018г. и от ортопедичното отделение се изпраща искане за отпускане на материални ценности до отдел счетоводство. Съгласно заключението по ССчЕ по счетоводни документи МИ са били отпуснати от склада на болничната аптека. При проверка в счетоводството е установено, че фактурите, с които са били закупени МИ са осчетоводени и включени в дневниците на покупките по ДДС от ЛЗ-„МБАЛ-Търговище” АД гр. Търговище. По счетоводни документи било установено, че МИ са били налични в склада на болничната аптека, като същите са заведени в счетоводна сметка  30214-налични стоки в склада на болничната аптека. Към фактурите са налице приемо-предавателни протоколи, които са със същата дата, която е и по издадена фактура. В ИЗ на всяко от ЗОЛ е приложен „Формуляр за вложени медицински изделия“, стойността на който се заплаща от НЗОК, извън цената на КП, със залепени стикери отразяващи фабричния номер и вида на вложеното МИ, неговата стойност по фактура на закупуване от лечебното заведение, стойността доплатена от пациента, търговецът на едро  с МИ, № и датата на фактурата за закупуване на МИ. Съгласно заключението по ССчЕфактурите са осчетоводени и включени в дневници за покупки по ДДС,/ същите са осчетоводени в счетоводството на лечебното заведение.
            В настоящото производство от показанията на разпитания по делото свидетел д-р М. Р.-началник на ортопедо-травматологично отделение в ЛЗ, по делото се установява, че едва по време на операциите се разбира точно конкретния вид на импланта, който ще се постави на пациента. Заприхождаването на материалите, които се поставят на пациента става след като същите му се поставят. Това е заради високата им стойност, която е причината да не бъдат закупувани предварително от болницата, като това е начинът, по който е възможно да се работи с тези изделия.
            При така установеното от фактическа страна  съдът намира жалбата за допустима по следните съображения:
            Жалбата е подадена в срок, срещу административен акт, подлежащ на самостоятелно съдебно оспорване, от  надлежна страна и при наличие на правен интерес.
            При разглеждане на жалбата по същество, съдът след като извърши проверка по чл.168 от АПК, прави следните правни изводи:
            Оспорената Писмена покана № 29-02-310/23.08.2018 г. на Директора на РЗОК  е издадена от компетентен орган, при спазване на процесуалните правила, но при неправилно приложение на материалния закон.
            От събраните по делото доказателства, съдът приема за установено по делото, че МИ, в процесните случаи, се явяват отпуснати от болничната  аптека на лечебното заведение. С това изискването на чл.351, т.3 от НРД за МД за 2018г.   е изпълнено и оспорената Заповед се явява издадена при неправилно приложение на материалния закон. След отчитане на спецификата в механизма на работа в ортопедичното отделение на ЛЗ, установен по делото от заключението на вещото лице и от показанията на свидетеля д-р Р., съдът намира оспорената покана за постановена и в несъответствие и с целта на закона.
            Видно от показанията на разпитания по делото свидетел д-р М.Р.– началник на ОТО при „МБАЛ – Търговище“, медицинските изделия, използвани в ОТО се съхраняват в обособен склад, находящ се в Операционен блок на Хирургично отделение на лечебното заведение. Складът съдържа имплантируеми изделия – ендо-протези, ставни импланти за тазобедрена и колянна ендо-протеза или ставно заместване. Особеното, което налага специалното съхранение на тези медицински изделия е това, че те пристигат в специална опаковка. Стерилни са вътре. Изискват непрекъснат температурен режим на съхранение, влажност и атмосферно налягане. В склада се съхранява и костен цимент, който също се съхранява на определена температура, тъй като в противен случай става при прилагането си опасен за живота на оперирания пациент.
            Процесните медицински изделия няма как да бъдат първо заприходени в болничната аптека, тъй като при приложението им не е ясно дали точно това изделие би си вложило при операцията на определеното за операция ЗОЛ. Поради този причина и според свидетеля Р., първо се поставя медицинското изделие, а след това с фактура се заприхождава същото в болничната аптека.
            Медицинските изделия са закупени от лечебното заведение, а не от ЗОЛ и следователно сумите за тях следва да бъдат възстановени от НЗОК. В тази връзка съдът приема, че формално не е нарушена разпоредбата на чл. 351, т. 3 от НРД за МД за 2018 г. – вложените при оперативното лечение на ЗОЛ в ОТО медицински изделия са отпуснати от болничната аптека на лечебното заведение – жалбоподател и следва да бъдат заплатени от НЗОК. Спазено е и изискването на чл. 30, т. 3 от ИД на жалбоподателя с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
            За да приеме, че установената липса на попълнен „№ и дата на заприходяването на МИ в склада на болничната аптека“ във „Формуляр за вложени медицински изделия (МИ), стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура" представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска и финансова документация, директорът на РЗОК се е позовал на нормите на чл. 289, т. 16 и чл. 372, т.5 и по чл. 283, ал.2 и чл. 284, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2018г. и т. ІІІ.т6 от ДЛА по КП № 218 и по КП № 217.2 от Приложение 17А към НРД 2018г.
            Съгласно чл. 289, т. 16 от НРД с „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура“ се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и АПр, заплащани извън цената на същите; екземпляр от формуляра става неразделна част от ИЗ, а друг екземпляр се представя и съхранява в РЗОК.
            Разпоредбата на чл. 372, т.5 от НРД класифицира „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура“ като първичен медицински документ.
            Разпоредбата на чл. 283, ал.2 от НРД допълнително урежда хипотезите, при които  диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ и ЗОЛ може да бъде насочено съгласно Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) за хоспитализация в лечебно заведение – изпълнител на БМП (чл. 283, ал.1 от НРД). Предвидено е в ал. 2, че Преценката по ал. 1 се извършва от лекар, лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, като в условията на спешност същата може да бъде извършена и от дежурен екип в ЦСМП или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил.
Текстът няма отношение към фактическия състав на твърдяното нарушение.  
            При наличието на индикации за хоспитализация, регламентирани в КП, приемащият лекар в ДКБ на болницата осъществява или планува приема на ЗОЛ.
            Според уреденото в раздел ІІІ. Т. 6 от Диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 218 и по КП № 217.2 от Приложение 17А към НРД 2018г., към история на заболяването на пациента се прилагат „Фиш за клиника – рентгенологичен минимум при изписване и „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека.
             По делото се установи, че с оглед спецификата при която се осъществява изборът на процесните медицински изделия, и обстоятелството, че те не се купуват предварително от лечебното заведение, а се заплащат на търговеца на едро едва след като бъдат „избрани за ползване“ и са поставени в тялото на пациента, на практика тези МИ не се заприходяват предварително в болничната аптека, тъй като изобщо не „влизат“ в нея.
            По изложените съображения съдът приема, че лечебното заведение не  е нарушило нормите, посочени от Директора на РЗОК в оспорената заповед, а именно чл. 289, т. 16 и чл. 372, т.5 и по чл. 283, ал.2 и чл. 284, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2018г. и т. ІІІ.т6 от ДЛА по КП № 218 и по КП № 217.2 от Приложение 17А към НРД 2018г., поради което атакуваният акт следва да бъде отменен.
            За да приеме, че установената липса на попълнен „№ и дата на заприходяването на МИ в склада на болничната аптека“ във „Формуляр за вложени медицински изделия (МИ), стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура" представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска и финансова документация, директорът на РЗОК се е позовал на нормите на чл. 289, т. 16 и чл. 372, т.5 и по чл. 283, ал.2 и чл. 284, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2018г. и т. ІІІ.т6 от ДЛА по КП № 218 и по КП № 217.2 от Приложение 17А към НРД 2018г.
            Съгласно чл. 289, т. 16 от НРД с „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура“ се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и АПр, заплащани извън цената на същите; екземпляр от формуляра става неразделна част от ИЗ, а друг екземпляр се представя и съхранява в РЗОК.
            Разпоредбата на чл. 372, т.5 от НРД класифицира „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура“ като първичен медицински документ.
            Разпоредбата на чл. 283, ал.2 от НРД допълнително урежда хипотезите, при които  диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ и ЗОЛ може да бъде насочено съгласно Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) за хоспитализация в лечебно заведение – изпълнител на БМП (чл. 283, ал.1 от НРД). Предвидено е в ал. 2, че Преценката по ал. 1 се извършва от лекар, лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, като в условията на спешност същата може да бъде извършена и от дежурен екип в ЦСМП или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил.
Текстът няма отношение към фактическия състав на твърдяното нарушение.  
            При наличието на индикации за хоспитализация, регламентирани в КП, приемащият лекар в ДКБ на болницата осъществява или планува приема на ЗОЛ.
            Според уреденото в раздел ІІІ. Т. 6 от Диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 218 и по КП № 217.2 от Приложение 17А към НРД 2018г., към история на заболяването на пациента се прилагат „Фиш за клиника – рентгенологичен минимум при изписване и „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека.
Предвид съдържанието на обсъжданите норми – от една страна, а от друга – с оглед установеното по делото – наличие на „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека“ в История на заболяването на всяко едно от общо 21 ЗОЛ, в който видно от съдържанието на констативния протокол са попълнени всички други реквизити без номер и дата на заприходяването в болничната аптека, а именно: данните на пациента, данните на лечебното заведение, клиничната пътека, амбулаторната процедура, диагнозата, датата на приемане, датата на операцията, дата на изписване, лекар вложил МИ, стойността за заплащане от НЗОК, стойност доплатена от пациента, цена на МИ по фактура на закупуване от ЛЗ, № на фактурата за закупуване на МИ със залепени стикери отразяващи фабричния номер и вида на вложеното медицинско изделие, търговец на едро с МИ, съдът не приема, че няма годно съставен формуляр за вложени медицински изделия. По делото се установи, че с оглед спецификата при която се осъществява изборът на процеснитемедицински изделия, и обстоятелството, че те не се купуват предварително от лечебното заведение, а се заплащат на търговеца на едро едва след като бъдат „избрани за ползване“ и са поставени в тялото на пациента, на практика тези МИ не се заприходяват предварително в болничната аптека, тъй като изобщо не „влизат“ в нея.
            По изложените съображения съдът приема, че лечебното заведение не  е нарушило нормите, посочени от Директора на РЗОК в оспорената заповед, а именно чл. 289, т. 16 и чл. 372, т.5 и по чл. 283, ал.2 и чл. 284, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2018г. и т. ІІІ.т6 от ДЛА по КП № 218 и по КП № 217.2 от Приложение 17А към НРД 2018г., поради което атакуваният акт следва да бъде отменен.
            При така следващият се от решението резултат на съдебния спор и на основание чл.143, ал.1 от АПК следва на „МБАЛ-Търговище” АД гр.Търговище да бъдат присъдени разноски в общ размер на 1430 лева, съставляващи 50 платена държавна такса за разглеждане на настоящото дело  и 1380 лв. възнаграждение за един адвокат.
Водим от горното и на основание чл.172, ал.2,пр.2 от АПК, съдът
 
Р  Е  Ш  И  :
 
            ОТМЕНЯ  Писмена покана № 29-02-310/23.08.2018 г., на Директора на РЗОК-Търговище, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ е задължен да  възстанови неоснователно получена сума в размер на 20216,00 лв.
ОСЪЖДА РЗОК гр. Търговище да заплати на „МБАЛ-Търговище” АД, ЕИК 125501290 със седалище и адрес на управление: гр.Търговище, кв.”Запад”, бул. „Сюрен”, представлявано от Изпълнителния директор д-р И. В. Св.сумата от 1430 лева, разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от неговото получаване.
Препис от Решението да се изпрати на страните.
 
Председател:

Решението не е влязло в законна сила.